El Dr.Fernando Pifarré i la Dra. Alexia Casals i cols. han publicat a la Revista Espanyola de Podologia una àmplia revisió titulada “Biomecànica de la columna vertebral a l'esport. Les lumbàlgies mecàniques”.

Es tracta d'una revisió bibliogràfica de la biomecànica de les principals lesions vertebrals esportives que s'observen als esportistes inscrits als programes de tecnificació de Catalunya i programes ARC (Alt rendiment de Catalunya) en un intent de classificar les patologies vertebrals des d'un punt de vista de l'origen biomecànic de la lesió.

BIOMECÀNICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL A L'ESPORT. LES LUMBÀLGIES MECÀNIQUES

Autors

Dr. Fernando Pifarré San Agustín *
Dra. Alexia Casals Castell **
Xavier Dídac Ortas Deunosajut ***
Oscar Hernández Gervilla ****
Xavier Ruiz Tarrazo *****
Teresa Prats Armengol ******

* Doctor en Medicina i Cirurgia, Diplomat Universitari en Podologia, Metge Especialista en Medicina de l'Educació Física i l'Esport. Director del Centre de Medicina Esportiva de Lleida. Generalitat de Catalunya. Professor de Podologia FUB. Manresa (UAB).
** Llicenciada en Medicina i Cirurgia, Diplomada Universitària en Podologia. Professora de Podologia FUB. Manresa (UAB).
*** Diplomat Universitari en Podologia. Màster en estudi i tractament del dolor. Subdirector i professor de Podologia FUB. Manresa (UAB).
**** Diplomat Universitari en Podologia. Màster en ortopodologia. Professor de Podologia FUB. Manresa (UAB).
***** Diplomat Universitari en Podologia. Màster en cirurgia podològica. Coordinador de la Clínica de Podologia de la FUB. Professor de Podologia FUB. Manresa (UAB).
****** Diplomada Universitària en Podologia i Infermeria

BIOMECÀNICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL A L'ESPORT. LES LUMBÀLGIES MECÀNIQUES

Resum

Es fa una revisió bibliogràfica de la biomecànica de les principals lesions vertebrals esportives que s'observen als esportistes dels programes de tecnificació de Catalunya i programa ARC (Alt Rendiment de Catalunya). S'han revisat diferents articles i llibres de medicina esportiva, evitant introduir patologies purament traumatològiques que s'escaparien dels objectius principals d'aquest treball. Intentem classificar les patologies vertebrals des d'un punt de vista de l'origen biomecànic de la lesió mitjançant explicacions clares i concises, acompanyades de la iconografia adequada.

La medicina esportiva seria l'equivalent de la medicina de família de l'esportista i el que pretenem és donar conceptes ortopèdics de les principals patologies de la columna vertebral de l'esportista que pot trobar un podòleg a la pràctica diària. Evitem totalment la patologia de la columna vertebral de causa traumatològica.

Els conceptes que introduïm de manera molt generalitzada sempre segueixen el mateix esquema: descripció de la patologia, etiologia, clínica, diagnòstic i tractament genèric. S'esmenta quins esports són més susceptibles de produir lesió vertebral, així com el mecanisme biomecànic de producció.

Paraules clau: actitud escoliòtica, escoliosi, malaltia de Scheüermann, espondilolisi, espondilolistesi

BIOMECÀNICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL A L'ESPORT. LES LUMBÀLGIES MECÀNIQUES

Introducció

L'esport de tecnificació o d'elit obliga la columna vertebral, bé de forma intermitent o de forma contínua, a adoptar posicions o moviments no fisiològics. Aquest article recull una revisió bibliogràfica de les principals patologies que presenten els esportistes que participen als programes de Tecnificació de Catalunya i de l'ARC (Alt Rendiment de Catalunya).
Les posicions i els moviments no fisiològics produeixen dos tipus de patologia ben diferenciada que passem a exposar a continuació:
– patologia derivada de posicions no fisiològiques mantingudes.
– patologia derivada de moviments no fisiològics mantinguts.

Figura 1: Posicions no fisiològiques mantingudes

Taula 1: Posicions no fisiològiques mantingudes

Patologia derivada de posicions no fisiològiques mantingudes

Les posicions no fisiològiques faciliten actituds vicioses als esportistes que, si persisteixen, produeixen modificacions estàtiques estructurades. Això passa a la infància ia l'adolescència quan l'os està immadur tant en la seva estructura com en la seva composició i per tant és mal·leable. Aquest fenomen depèn de la llei de Delpech modificada.

Podem parlar d'actituds vicioses que evolucionen a modificacions estàtiques respecte a un pla frontal (escoliosi o actitud escoliòtica) o sagital (malaltia de Scheüermann i hiperlordosi lumbar).

A. Alteracions estàtiques frontals.

– L'escoliosi estructurada és una deformitat tridimensional que es pot resumir com una torsió sobre el seu eix longitudinal. Hi ha tres tipus:

* congènita: des del naixement hi ha hemivèrtebres o vèrtebres cuneïformes que condicionen l'escoliosi. De mal pronòstic. Actualment es creu que no és un problema primari de l'os i de les articulacions, sinó més aviat un defecte secundari de la disfunció dels mecanismes de l'equilibri del cervell i del tronc cerebral i la resposta del cos a aquesta disfunció
* causa desconeguda, idiopàtica o essencial: hi ha rotació de cossos vertebrals (diferència bàsica respecte a les del tercer grup). S'observa la presència de corbes més grans de 10º al pla frontal amb risc d'augmentar mentre el pacient creix. Es classifica segons l'edat del pacient: infantil (menors de 3 anys), juvenil (des dels 3 als 10 anys) o fins a l'inici de l'adolescència i de l'adolescent (des dels 10 anys o després de l'inici de l'adolescència). Com el primer tipus, també té un mal pronòstic.
Figura 2: Escoliosi

* de causa coneguda: són les que poden estar relacionades amb l'esport, tot i que sempre hi ha una actitud escoliòtica prèvia; moltes vegades no aconseguirem esbrinar perquè succeeixen, però si investiguem una mica sempre són secundàries a alguna cosa.

– Pel que fa a l'actitud escoliòtica sabem que pot ser secundària a moltes causes, però al medi esportiu, les que veiem amb més freqüència són degudes a la dismetria d'extremitats inferiors ia la crisi clínica per espondilolisi o espondilolistesi:

* Dismetria de extremidades inferiores: el patrón de la actitud escoliótica que se relaciona con una dismetría es siempre el mismo. No hay rotación de cuerpos vertebrales, existe curva lumbar convexa hacia el lado corto y curva dorsal convexa hacia el lado largo. Como podólogos podemos ayudar a confirmar el diagnóstico con la plataforma de presiones, ya que observaremos una alteración de cargas entre pies >10% y una separación entre el centro de gravedad del centro del cuerpo y el centro de presiones de cada pie muy diferente uno de otro. Con la ayuda de un escoliómetro situado en las gibas cuando el paciente hace una flexión dorsal encima de la plataforma de presiones, podemos calcular la medida del alza que produce un mejor apoyo plantar y una reducción de gibas. La colocación de una cuña, habitualmente en la mitad de la totalidad de la dismetría, suele ser suficiente para corregir en parte la actitud.
* Crisi clínica per espondilolisi o espondilolistesi: les lesions de les parells interarticularis de la vèrtebra són freqüents a l'esport i apareixen en èpoques de creixement que coincideixen amb la tecnificació esportiva. Durant la seva aparició pot existir una contractura de la massa muscular lumbar o dorsolumbar que produeix aquesta actitud. Si es manté, es pot estructurar.

B. Alteracions estàtiques sagitals.

– La malaltia de Scheüermann es una hipercifosis dorsal (> 45º) rígida que sigue hacia la pubertad con acuñamiento anterior de al menos 3 vértebras consecutivas. En el estudio radiográfico se observa la deformidad cuneiforme de las vértebras y los nódulos de Schmorl (muescas profundas en las caras superiores e inferiores de las vértebras adyacentes) y a veces osteofitosis. Ocurre durante el pico de crecimiento puberal y es más frecuente en niños que en niñas. La causa más probable es la necrosis ósea aséptica con disminución de la irrigación sanguínea en la zona de crecimiento. Existe cierta base genética. A pesar de ser una alteración que encontramos en la población no deportiva, la práctica del deporte incrementa la aparición del dolor. Se relaciona con el síndrome de los isquiotibiales cortos y con posiciones viciosas mantenidas, como la posición en flexión de la columna vertebral al estar sentado en sillas pequeñas.

Figura 3: Malaltia de Scheüermann

– Hiperlordosi lumbar. Es manifesta per una exageració de l'ensilladura lumbar en bipedestació, amb una basculació de la pelvis cap endavant, abdomen prominent i natges sortints. És més freqüent al sexe femení. El compromís de l'arc posterior de les vèrtebres per aquesta alteració produeix la síndrome facetària o “dolor mecànic”. Per dolor mecànic s'entén moltes vegades el dolor relacionat amb l'activitat física, encara que des d'un punt acadèmic el “dolor mecànic” és el propi dolor de la síndrome facetària, també coneguda com de la branca posterior.

La síndrome facetar o dolor mecànic és el dolor més característic de la pràctica esportiva. Pot ser secundari a hiperlordosi lumbar, degeneració discal, anomalies de les facetes articulars, dismetries o inestabilitats.

El tipus de dolor mecànic és aquell que augmenta en determinats moviments: aixecar-se d'una cadira, fer un servei de tennis o armar-se per llançar una pilota o qualsevol objecte esportiu. És un dolor lumbar baix, digital i amb una irradiació limitada (freqüentment a natges, rar fins al genoll i mai per sota del taló). A l'exploració no s'observa radiculopatia anterior.

Hi ha certes posicions pròpies de l‟esport que afavoreixen una actitud determinada i aquesta una modificació estàtica. Sembla que el voleibol i el tennis, per posar-ne dos exemples, afavoreixen una certa tendència a provocar una actitud escoliòtica dorsal-convexa cap al braç actiu i certa tendència a produir una actitud cifòtica dorsal. Contràriament, l'esgrima té una tendència a provocar una actitud escoliòtica dorsal-còncava cap al braç armat i certa tendència a produir una actitud cifòtica dorsal. Tot i això, ningú ha demostrat que un esport produeixi alteracions estructurals mantingudes a la columna vertebral.

Patologia derivada de moviments no fisiològics mantinguts

Taula 2: Patologia derivada de moviments no fisiològics mantinguts

El principal mecanisme de lesions per sobrecàrrega són els microtraumatismes. Dins de la columna vertebral podem parlar de les patologies següents.

– Degeneració discal. Provoca una fissuració a l'anell fibrós del disc intervertebral i la posterior degeneració. Contràriament a allò que es pugui pensar, l'esport no augmenta la incidència d'hèrnia discal, però sí la degeneració discal. Els moviments i les forces que estan implicats en la degeneració distal són la compressió, el cisallament i les rotacions.
– Efecte Baastrup. Ho produeix la síndrome del mateix nom. Es tracta d'un dolor lumbar interespinós secundari a unes megaapòfisis espinoses que produeixen neoarticulacions òssies i bursitis apofisàries. S'estableixen ponts ossis radiològics que produeixen una artrosi interespinosa. Aquesta síndrome és incompatible amb la realització quotidiana esportiva.
Amb relativa freqüència, s'observa un dolor interespinós sense irradiació que es produeix durant les flexoextensions repetides. En realitzar un estudi radiogràfic, observem unes apòfisis espinoses grosses, que produeixen neoarticulació. L'estudi GOP és normal, però l'SPECT demostra activitat osteogènica focal a costa d'una o diverses apòfisis espinoses, que tradueixen una lesió entesopàtica metabòlitament activa en relació amb l'àrea d'inserció del lligament supraespinós i interespinós.
– Epifisitis lumbar. És una osteonecrosi asèptica que se situa a l'angle anterosuperior del cos vertebral de les darreres vertebres dorsals o primeres lumbars. A la flexoextensió lumbodorsal, la pressió intradiscal es mobilitza cap enrere del disc. A les hiperextensions forçades, la pressió intradiscal va cap a la part anterior del disc. Aquesta pressió s'enfronta amb el poderós lligament intervertebral comú i es trasllada cabalment fins a incidir a la zona fisària de creixement de la vèrtebra inferior del disc. Això ens produeix una necrosi asèptica (epifisitis). De vegades, l'esportista té un dolor lumbar inespecífic relacionat amb l'activitat física. Si l'efifisitis afecta una part important de la vèrtebra, cal fer projeccions radiològiques funcionals per evidenciar una possible inestabilitat.
– Espondilòlisi i Espondilolistesi: l'espondilòlisi als esportistes representa una fractura d'estrès per càrregues repetitives amb pinçament de l'apòfisi articular d'un segment contra la pars interarticularis i la làmina del segment inferior amb uns factors predisponents associats i un factor desencadenant. L'espondilòlisi descriu un defecte a la zona de la pars interarticularis. El símptoma principal d'aquesta patologia és un dolor a l'àrea lumbar que es pot irradiar cap als glutis oa la cara posterior de les cuixes i sovint s'agreuja o es reprodueix amb la hiperextensió i l'exercici físic. La istímica de vegades no irradia. Si el lliscament és greu, podem evidenciar a la palpació de la columna vertebral un esglaó a la zona del defecte. És rar que els nens presentin clínica neurològica, si es dóna és perquè hi ha un lliscament marcat o és de tipus congènit. De vegades, en els lliscaments més grans, s'observa el signe de Phalen-Dickson que consisteix en una retracció dels isquiotibials, postura en flexió de genolls i marxa amb els malucs en flexió. Sol afectar-se L5. S'ha trobat una incidència del 47% en atletes adolescents, per això és una de les causes més comunes de mal d'esquena en aquesta edat. La prevalença és d'un 4,4%, en nens de 6 anys, fins al 6% en adults i es dóna 2 vegades més en homes que en dones.

En canvi, l'espondilolistesi és el desplaçament d'una vèrtebra respecte a la immediata inferior, igual o major a 2 mm tant en sentit anterior (anterolistesi, pèrdua d'alçada a la part anterior de l'espai discal) com posterior (retrolistesi, pèrdua d'alçada del disc a la part posterior). Per tant, podem dir que l'espondilolisi crea l'ocasió perquè es produeixi una espondilolistesi. Sol donar-se a L5 respecte S1 i la incidència és pràcticament la mateixa en homes que en dones. L'ortostatisme sotmet a la xarnera lumbo-sacra a càrregues mecàniques importants que afavoreixen l'espondilolistesi.

Foto 4: Espondilolisi Foto 5: Espondilolistesi

Entre els factors predisponents de l'espondilolisi tenim:
– sexe (més en homes que en dones)
– edat (dels 6 anys als 14 anys)
– raza (ètnia inuit, Alaska)
– herència (no és congènita, però en un 25% dels casos de l'espondilòlisi s'observa certa associació familiar)
– estructura de les parells

Entre els factors desencadenants tenim la sobrecàrrega esportiva del raquis lumbar, generalment la hiperextensió lumbar i la rotació. Els esports en què aquesta lesió és més freqüent es troba la gimnàstica, els llançaments, l'halterofília, el tennis, el ballet, el patinatge artístic i la natació (papallona).

Hi ha diverses raons per les quals l'espondilòlisi esportiva és una malaltia preocupant. Durant el desenvolupament vertebral des de la columna infantil fins a la columna del final de l'adolescència, la lordosi lumbar augmenta en augmentar la pressió posterior. L'extensió repetitiva durant aquest període afegeix una càrrega addicional a l'arc posterior. El nen de 6 anys amb una simple fractura accidental de la pars interarticularis té temps per desenvolupar mecanismes compensadors estabilitzadors gràcies als lligaments interespinosos ia l'anell fibrós. En canvi, al món esportiu, l'espondilòlisi no aconsegueix la mateixa compensació i per tant hi ha una probabilitat baixa però real de desenvolupar una espondilolistesi .

Classificació de les espondilolistesis

El Dr. Wilte subdivideix aquesta patologia en cinc tipus:

Tipus I. Displàstic o congènit: es produeix per una deficiència congènita o una alteració a l'orientació de les facetes articulars de L5 i S1 que permet un lliscament de la cinquena vèrtebra lumbar sobre el sacre. Aquesta displàsia de la facetes al costat d'alteracions del raquis com poden ser vèrtebres trapezoïdals, promontori sacre a S itàlica i espina bífida oculta, facilita aquests grans desplaçaments.

Tipus II. Istmics o espondilolítics: no hi ha displàsia de les facetes, però sí un defecte a la pars interarticularis. Els seus desplaçaments són discrets. Hi ha 3 subtipus:

lítica: es troba una fractura a la pars.
allargada: hi ha una elongació de la pars, sense fractura.
traumàtica: produïda per una fractura aguda a la pars.

Tipus III. degenerativa: el lliscament és secundari a una artrosi de les facetes articulars. Es dóna a la quarta i cinquena vèrtebres lumbars.

Tipus IV. Traumàtica: el lliscament és ocasionat per una fractura de la vèrtebra en un lloc diferent a la pars.

Tipus V. Patològica: en aquest cas hi ha una malaltia òssia que afecta la pars o el pedicle que s'afebleix i permet el lliscament.

Al camp de la medicina esportiva, únicament els tipus I i II es presenten en nens i adolescents. En aquests casos és molt important avaluar el grau de displàsia que pateix el pacient per conèixer el reg de patir més o menys desplaçament.

Per a la biomecànica de la columna vertebral, són factors de displàsia la forma de les facetes articulars, el promontori sacre, l'aspecte trapezoïdal del cos vertebral i l'existència d'espina bífida oculta.

Diagnòstic

– Radiologia convencional. És poc sensible però molt específica. La millor projecció és l'obliqua, però el diagnòstic de llistesi és a la projecció lateral. És molt important fer un estudi funcional que evidencia la inestabilitat.
– Tomografia axial (TC). Major sensibilitat que la radiologia convencional, però és una prova més específica que sensible. Dóna informació de les característiques del defecte ístmic.
– Gammagrafia ósea planar (GOP). És molt sensible, però poc específica.
– Gammagrafia ósea con SPECT. És un mètode sensible per detectar una fractura per estrès (espondilolisi) però s'ha de confirmar amb TC.
– ressonància magnètica. Permet valorar lesions associades.

Abordatge terapèutic

Segons els exàmens complementaris tenim 3 entitats i, per tant, abordatges terapèutics diferents.

– Espondilolisi en formació

Radiologia convencional –
GOP/SPECT +
Tractament: repòs esportiu
exercicis físics d'higiene lumbar
es pot col·locar una cotilla delordosant

– Espondilolis activa

Radiologia convencional +
GOP/SPECT +
Tractament: repòs esportiu
exercicis físics d'higiene lumbar
es pot col·locar una cotilla en funció de com sigui la TC

– Espondilolisi inactiva

Radiologia convencional: +
GOP-SPECT -
Tractament: exercicis físics dhigiene lumbar.
Diagnòstic diferencial: una altra causa de dolor lumbar

Com a exercicis físics d'higiene lumbar el Dr. William Goers inclou la forma física general, el treball de força muscular al tronc (tant de la paret anterior de l'abdomen com la lateral), la flexibilitat (tronc, pelvis i musculatura isquiotibial), la resistència muscular i la higiene postural.

Influències de l'esport a la columna vertebral

La totalitat dels esports, fins i tot els més estàtics, obliguen a fer moviments de flexoextensió, inclinació lateral o rotació del tronc dels quals és responsable la columna vertebral que, en cas d'esports d'elit, es poden traduir en lesions per sobrecàrrega bàsicament de la zona lumbar i sobretot en els darrers segments d'aquesta zona.

Els doctors Ramón Balius Juli i Ramon Balius Mates del Centre de Medicina Esportiva del Consell Català de l'Esport de la Generalitat de Catalunya han realitzat una classificació dels diferents esports com a entitats potencialment patògenes per a la columna vertebral als esportistes del programa de tecnificació esportiva i de l'ARC que es controlen en aquest Centre Mèdic. Aquesta classificació es basa en:
– el tipus de moviments vertebrals que comporten i el seu caràcter simètric o asimètric.
– la major o menor intensitat d'aquests moviments, així com la necessitat intrínseca i
inevitable d'assolir-la
– la necessitat intrínseca i inevitable de fenòmens sobreafegits de càrrega o de xoc.

Quan valorem la repercussió vertebral que produeixen els esports és important tenir en compte l‟edat biològica de l‟esportista, ja que és ben conegut el caràcter evolutiu durant el creixement de moltes d‟aquestes alteracions vertebrals.

Classificació de Balius

I. Esports vertebrals negatius: necessàriament es produeixen moviments inevitables de flexoextensió, inclinació i rotació vertebral de forma continuada i forçada a la màxima intensitat, als quals en alguns esports s'associen simultàniament càrregues contínues o discontínues, suportades, moltes vegades, en mala posició. Tot i seguir una tècnica adequada, és impossible protegir el raquis i alhora obtenir un rendiment esportiu bo.
* Esports: gimnàstica esportiva masculina i gimnàstica rítmica i artística femenines, judo, lluita lliure, llançaments de javelina i de pes, salts atlètics, natació (estil papallona).

II. Esports vertebralment negatius en potència: els moviments de la columna no han de ser forçats de forma contínua i intrínseca en esports en què les càrregues, si es fan correctament, no s'associen a una mala posició o al moviment. En aquests esports, una bona preparació gimnàstica específica i una tècnica adequada permeten estabilitzar i, per tant, protegir la columna. Però a l'esport d'elit, deixen de ser vertebralment negatius en potència per convertir-se en vertebralment negatius efectius.
* Esports: halterofília, atletisme (curses d'obstacles, llançaments en rotació com martell i disc), rem, vela, ciclisme, motorisme, equitació, waterpolo, salts de palanca i trampolí, esquí nàutic i alpí, rugbi.

III. Esports vertebralment indiferents: els moviments de la columna no són necessàriament forçats, ni van a càrregues o xocs i únicament aquests es poden presentar de manera accidental. Hem de tenir en compte que molts d‟aquests esports són asimètrics i abans de contraindicar sistemàticament un esport d‟aquest tipus, hem d‟estudiar cas per cas ja que una modalitat esportiva de les esmentades pot fins i tot ser favorable en una desviació escoliòtica.
* Esports: curses, marxa atlètica, futbol, ​​esgrima. hoquei, tennis, tennis de taula, pilota basca, golf, tir amb arc.

IV. Esports vertebralment positius: són aquells que encara que comporten moviments vertebrals continuats, aquests no són generalment ni necessàriament forçats, no comporten la realització de càrregues i, a més, desenvolupen un component simultani d'estirament.
* Esports: bàsquet, handbol, voleibol, gimnàstica no esportiva, natació (excepte papallona).

V. Esports vertebralment perillosos: són aquells en què accidentalment es poden presentar lesions vertebrals agudes com a fractures amb lesió medul·lar o sense.
* Esports: muntanyisme, espeleologia, paracaigudisme, vol lliure, esquí, salts de palanca i trampolí.

Bibliografia

[1] Arnheim Daniel D., Anderson Marcia K. Medicina esportiva. Fisioteràpia i entrenament atlètic. Causes, respostes i tractament de les lesions esportives. Madrid. Ed. Mosby / Doyma Llibres; 1995; 171.

[1] Una fisi de creixement serà més activa com més pressió tingui. Hi ha uns marges de pressió en què aquesta llei no actua: per sota de 6gr/mm² i per sobre de 35 gr/mm²

[1] Silberman, Fernando S., Varaona, Oscar. Ortopèdia i traumatologia. Bons Aires. Ed. Panamericana; 2010; 36

[1] Gonzalez Viejo, Miguel Angel; Cohi Rimbau, Oriol; Escoliosis realidad tridimensional. Barcelona; 2000. Ed. Masson; 1.

[1] Abans es pensava que l'escoliosi congènita era una entitat benigna que augmentava molt lentament i que s'estabilitzava en finalitzar el creixement. Això és un error, ja que hi ha diferents graus de progressió segons el tipus de malformació, la ubicació del defecte i l'edat del pacient. També hi ha casos en què la malformació produeix una discreta deformitat que progressa lentament i s'estabilitza en finalitzar el creixement, per la qual cosa és molt important determinar amb certesa quin és el risc de progressió per poder intervenir en la història natural de la malaltia. (Rosselli Cock, Pablo; Duplat Lapides, José Luis; Uribe Prada, Iván Carlos; Turriago Pérez, Camilo. Ortopèdia infantil. Colòmbia. Ed. Panamericana; 2005; 197).

[1] També anomenada pars. Es correspon a l'istme de l'arc vertebral posterior. És l'espai comprès entre l'apòfisi articular superior i inferior d'una vèrtebra.

[1] Bahr, Roald.; Maehlum, Sverre. Lesions esportives. Diagnòstic, tractament i rehabilitació. Madrid. Ed. Panamericana; 2007; 130.

[1] Càceres Palou, Enrique.; Sanmarti Sala, Raimon. Lumbàlgia i lumbociatàlgia I. Monografies medicoquirúrgiques de l'aparell locomotor. Barcelona. Ed. Masson; 2001; 32.

[1] Frontera, Walter R.; Herring, Stanley A.; Micheli, Lyle J.; Silver, Julie K. Medicina Esportiva clínica. Tractament mèdic i rehabilitació. Madrid. Ed. Elseivier; 2008; 296.

[1] Per microtraumatisme entenem aquell traumatisme que de forma aïllada no produeix lesió tissular, però que si es repeteix i l'esport no és més que repetició de moviment sobre un teixit amb capacitat d'acumular agressió i és aleshores quan hi ha lesió tissular.

[1] No s'ha de confondre amb la hiperostosi vertebral senil (Malaltia de Forestier-Rotés Querol), on el que es fusiona és la part anterior del cos vertebral a zona cervical o dorsal. (Forestier J, Rotés Qujerol, J; Senile ankylosing hyperostosis of spine. Ann Rheum Dis 1959; 9:321)

[1] GOP: gammagrafia òssia planar. S'administra un producte amb afinitat òssia marcat amb un isòtop per valorar la presència de lesions òssies, fractures ocultes… Ens informa sobre el flux de sang als teixits i sobre les reaccions del metabolisme del cos.

[1] SPECT: tomografia computaritzada per emissió del fotó simple. És un tipus especial de tomografia computaritzada on s'injecta un medicament radioactiu en vena i després s'utilitza un escàner per obtenir imatges detallades de les àrees on les cèl·lules absorbeixen material radioactiu.

[1] Rosselli Cock, Pablo; Duplat Lapides, José Luis; Uribe Prada, Iván Carlos; Turriago Pérez, Camilo. Ortopèdia infantil. Colòmbia. Ed. Panamericana; 2005; 218.

[1] Lars Peterson, M; Per Renstrom, M. Lesions Esportives. La prevenció i el tractament. Barcelona. Ed. Jims, S.A. 1988; 256.

[1] Càceres Palou, Enrique.; Sanmarti Sala, Raimon. Lumblàgia i lumbociatàlgia I. Monografies medicoquirúrgiques de l'aparell locomotor. Barcelona. Ed. Masson; 2001; 93.

[1] Frontera, Walter R.; Herring, Stanley A.; Micheli, Lyle J.; Silver, Julie K. Medicina Esportiva clínica. Tractament mèdic i rehabilitació. Madrid. Ed. Elseivier; 2008; 383.

[1] Rosselli Cock, Pablo; Duplat Lapides, José Luis; Uribe Prada, Iván Carlos; Turriago Pérez, Camilo. Ortopèdia infantil. Colòmbia. Ed. Panamericana; 2005; 218

[1] Bahr, Roald. Lesions Esportives. Diagnòstic, tractament i prevenció. Madrid. Ed. Panamericana 2004; 124.

[1] Mulero Mendoza, Juan; Pérez Cabaler, Antonio J. El deporte y la actividad física en el aparato locomotor. Tomo I. Barcelona. Ed. Masson. 2002; 72.

[1] Balius Juli, R; Balius Matas, R; Balius Matas, X. Columna vertebral y deporte. Revista Apunts de Medicina de l’Esport, Barceloan. Ed. Generalitat de Catalunya. Vol. XXIV; 1987, 223